رد شدن ادعای بیمه‌ی درمانی؟ هوش مصنوعی ممکن است مقصر و راه حل باشد

رد شدن ادعاهای بیمه‌ی درمانی و راه حل مبتنی بر هوش مصنوعی

رد شدن ادعاهای بیمه‌ی درمانی تبدیل به یک ویژگی تعیین‌کننده در سیستم مراقبت‌های بهداشتی آمریکا شده است. بیماران با وجود پرداخت حق بیمه‌های فزاینده، تنها متوجه می‌شوند که شرکت‌های بیمه‌گر اغلب از پوشش درمان‌های توصیه‌شده توسط پزشکان خودداری می‌کنند. هوش مصعوی توسط شرکت‌های بیمه‌گر برای بررسی و رد سریع ادعاها مورد استفاده قرار می‌گیرد، و این فرآیند را برای بیماران دشوارتر کرده است.

• در سال ۲۰۲۳، ۲۰ درصد از کل ادعاها در طرح‌های بیمه‌ای ACA رد شدند.
• کمتر از ۱ درصد از رد ادعاها مورد اعتراض قرار می‌گیرند، اما از این تعداد حدود ۴۰ درصد موفق می‌شوند.
• سیستم‌های هوش مصعوی مانند ابزار Cigna در دو ماه ۳۰۰۰۰ ادعا را رد کردند.

«نود و نه درصد از بیماران یا مراقبان خانواده اعتراض نمی‌کنند. از کسری کوچکی که اعتراض می‌کنند، ۴۰ درصد برنده می‌شوند.» «الان، اعتراض واقعاً برای ثروتمندان است، یا حتی می‌گویم متمول‌ترین‌ها.»

هدف Counterforce Health این است که با استفاده از هوش مصعوی، به جای بستن راه، دسترسی به پوشش بیمه‌ای را افزایش دهد. این پلتفرم رایگان به بیماران اجازه می‌دهد تا نامه‌های رد ادعا و سوابق پزشکی مرتبط را آپلود کنند و سپس یک پیش‌نویس پاسخ ویرایش‌پذیر تولید می‌کند. این رویکرد برای کاهش بار کار بیماران و افزایش شانس موفقیت در فرآیند تجدیدنظر طراحی شده است.